Причины ваших болей
Теперь, когда вы уже выяснили, к какому из четырех типов относитесь, вам, видимо, хочется узнать побольше о причинах возникновения такого состояния. Я убедился, что люди, пони¬мающие причину своей боли и сознающие, что в ней нет какой-то неразрешимой загадки, справляются со своими проблемами более успешно. Они способны так или иначе контролировать эту боль, немедленно получать хоть какое-то облегчение.
В данной главе рассматриваются современные представления о причинах болей в спине. Впрочем, какие бы успехи ни делала наука, все это лишь теория, лишь наши предположения об источниках боли. Наверняка мы знаем только то, что спина может болеть и что боли эти, как вы видели, можно классифицировать по четырем типам. За исключением тех немногих случаев, когда необходимо хирургическое вмешательство, наше лечение и ваше отношение к проблеме должны базироваться именно на оценке типа болей, а не на наличии физических отклонений. В тех случаях, когда мы уверены во взаимосвязи этих двух явлений (к примеру, в случаях оперативного вмешательства), мы можем обращаться и к первому и ко второму. Если есть какая-то неуверенность в существовании такой взаимосвязи, то при лечении следует опираться на тип боли, а не на рентгенограм¬му, на данные тестов или на существующие теории.
Конечно, мы работаем над углублением наших знаний, и уже многое в этом направлении удалось сделать. Многое выяснено относительно источников каждого из четырех типов болей, и рассмотрением этих источников мы сейчас и займемся.
Давайте начнем с неприятностей, связанных с дисками (кстати, с этого частенько начинает ваша спина). Как вы помните из главы 3, диски позвоночника содержат желеподобное вещество, состоящее в основном из воды. Жидкость эта постоянно обновляется благодаря системе кровообращения. При помощи химических реакций «желе» внутри диска всасывает влагу из близлежащих мелких кровеносных сосудов. В то же время в течение дня вес вашего тела выжимает часть этой жидкости из диска, возвращая ее в систему кровообращения. Подобный циклический процесс приводит к тому, что к концу дня вы становитесь чуть ниже ростом. Однако в течение ночи, пока вы спите, потеря роста восстанавливается. Если вы молоды, высоки ростом и диски у вас здоровые, то в течение суток вы теряете и восстанавливаете примерно 1 сантиметр роста. Возможно, вам доводилось заметить, что, задержавшись допоздна на работе и отправляясь вечером домой, вы вынуждены слегка поворачивать зеркальце заднего вида в автомобиле — и все потому, что вы стали чуть ниже, чем были утром, когда отправлялись на работу.
Пожалуй, наиболее ярко этот феномен был продемонстриро¬ван в 1974 году, когда три американских астронавта вернулись на Землю, проведя 84 дня на борту орбитальной космической станции «Скайлэб». К изумлению членов их семей и врачей НАСА, космические путешественники оказались почти на 5 сантиметров выше, чем в момент старта. За эта 12 недель на орбите их система кровообращения продолжала поставлять влагу в по¬звоночные диски, однако никакой гравитации, способной выда¬вить эту влагу обратно, не было, так что диски продолжали рас¬пухать, делая позвоночники длиннее, а самих мужчин — выше. Как только они вернулись на землю, гравитация взяла свое и в течение нескольких часов рост астронавтов вернулся к норме. Однако после этого полета при проектировании космических скафандров стали учитывать вытягивание позвоночника.
Все мы, исключая тех, кому доведется работать в космосе, должны смириться с тем, что в течение всей нашей жизни, на-чиная с юных лет, диски будут терять часть своей влаги. Вслед¬ствие строения центра диска баланс влаги в нем постепенно меняется, и некоторые люди обнаруживают, что в течение жиз¬ни потеряли в росте 2,5 сантиметра, а то и больше.
Всякий раз, когда я описываю этот процесс группе пациентов, кто-нибудь обязательно спрашивает, почему врачи ничего не делают для того, чтобы восполнить потерянную влагу, тем самым поддержав изначальную толщину диска. Я отвечаю, что речь идет о естественном процессе, а не о симптомах какого-то заболевания. Как мы вскоре убедимся, процесс высыхания диска может доставить некоторым людям неприятности, но в большинстве случаев отмечается полезный эффект стабилизации позвоночника. Это одна из причин того, что в процессе старения недуги, связанные со спиной, зачастую исчезают.
Людям хочется также знать, почему природа устроила диски подобным образом, вынуждая их терять влагу. Я отвечаю, что диски в этом отношении не являются чем-то исключительным. Многие части организма в процессе старения теряют влагу. Наиболее очевидный пример — ваша кожа. Несложно временно омолодить кожу с помощью увлажнителя, но никаким образом не удается сделать то же самое с позвоночными дисками. Даже особая диета не изменяет ход этого естественного процесса.
По мере высыхания центра диск сплющивается как высох¬ший абрикос; теперь у него уже нет той пухленькой формы, что была раньше. Некоторые диски позвоночника, испытывающие сильные физические нагрузки, сплющиваются раньше других. То, каким образом устроен, изогнут и расположен позвоночник, вынуждает некоторые диски и позвонки нести большую часть груза, что делает их более ранимыми. В принципе все, что случается с дисками, — это то, что они высыхают. Основную свою структуру и положение они сохраняют. Они не разваливаются, не превращаются в пыль и не исчезают. Как высохший абрикос остается абрикосом, так и обезвоженный диск остается хорошо узнаваемой деталью позвоночника.
Причины болей типа 1
Пока ядро диска содержит всю необходимую влагу, он выполняет роль почти идеального гидравлического амортизатора. Как вы, наверное, помните из школьного курса физики, давление, приложенное к жидкости, находящейся в замкнутом пространстве, распространяется равномерно во всех направлениях. Таким образом, давление на диск веса вашего тела или какого-то дополнительного груза равномерно распространяется по всей оболочке диска, нейтрализуя оказываемое воздействие. По мере того как центр диска высыхает, идеальная система начинает давать сбои. Диски начинают сплющиваться, и от этого с возрастом рост человека уменьшается. Наружная обо¬лочка, называемая аннулус, раздувается сверх нормальных размеров. Диски, в общем-то, и должны слегка раздуваться — в этом и состоит идея гидроамортизатора, но есть какой-то предел. Наступает момент, когда распределение давления внутри диска нарушается, направляясь в несколько точек его оболочки.
Сама оболочка тоже подсыхает. На ней образуются трещины вроде тех, которые появляются на старом башмаке, и стенка диска теряет способность удерживать желеобразный центр. Теперь все готово для появления боли № I.
Толчком для этого могут послужить какие-то драматические события, но чаще всего дело обходится и без них. Наружная оболочка дает слабину, и появляется вспучивание, а затем трещина или разрыв. При этом наружная часть диска ощущает боль. Тот же самый нерв, который обеспечивает работу мышц спины и мелких суставов, а кроме того, обеспечивает связь с нижней конечностью, начинает передавать болевые ощущения в оболочку. Такой тип связи диска с нервной системой схож с явлениями, происходящими на поверхности глаза. При этом может возникать сильная боль.
Иногда такое вспучивание происходит медленно, и тогда у нервных волокон есть возможность приспособиться к измене-нию ситуации. В этом случае испытываемый дискомфорт будет не большим, чем, скажем, при постепенном вспухании живота во время излишне обильного обеда. Однако если вспучивание или разрыв оболочки происходят резко, вы ощущаете острую боль. По мере того как вспучивание растет, боль увеличивается, и именно таков обычный ход развития боли типа 1. Вы уже знаете, как быстро может распространяться боль из-за связей, формируемых локальным нервом спины: боль в диске отдается болью в ноге, затем наступает спазм мышц спины, затем искривление позвоночника в одну сторону (что вызывает дополнительный мышечный спазм), и в конце концов фактическая неподвижность.
Само место расположения вспучивания диска объясняет то, почему боли первого типа усиливаются, когда вы сидите или наклоняетесь вперед. Выступающий диск расположен на оси вращения, вокруг которой разворачивается ваш позвоночник. В обычной сидящей позе и при любых наклонах вперед это место сдавливается. Ранее я сравнил диск с прокладкой в кране, форма которой под давлением меняется. Наклон вперед можно сравнить со сдавливанием этой прокладки при излишнем зажиме крана.
Причины болей типа 2
Потеря диском небольшой части его толщины (0,5 см, а то и меньше) кажется не особенно существенной, но даже такая вроде бы незначительная потеря может определять разницу между состоянием комфорта и страданиями от боли. Кроме выполнения роли амортизатора, диск должен обеспечить нужное расстояние между позвонками, находящимися сверху и снизу него. Уменьшение расстояния между позвонками вызывает износ мелких суставов. Если расстояние между позвонками уменьшается, нормальное расположение суставов смещается. Представьте себе электромотор с разбалансированным ротором. Во время работы такого мотора колебания ротора начнут вызывать износ частей, взаимодействующих с мотором. Точно так же позвоноч¬ный сустав может пасть жертвой расплющенного диска. Как мы знаем из главы 3, диски позвоночника выполняют роль буфера между другими частями позвоночного столба, но не между костями позвоночного сустава. По мере сплющивания диска два соседних позвонка сближаются и «несбуферированные» кости сустава начинают тереться друг о друга. Довольно неприятное явление, но это не заболевание, а просто местная проблема механического характера.
Спинная боль типа 2 развивается по тому же неблагоприятному сценарию, который мы видели в случае типа 1: местная боль — боль в ноге — спазм спинных мышц. Тем временем сустав, с которого начали развиваться события, воспаляется, что является реакцией организма на ограничение движения и попыткой начать восстанавливать ткани. Однако воспалительный процесс вызывает боль.
На этом этапе вы можете стать жертвой пугающей игры «Говорим по-докторски». Как вам теперь известно, воспаление сустава называется артритом. Для такого типа воспаления, вызванного износом сустава, точным термином является остеоартрит. Иметь воспалившийся сустав уже само по себе нехорошо, но когда речь идет о «позвоночном остеоартрите», это звучит как смертный приговор. Разве вы не чувствуете, услышав это, как ваш позвоночник превращается во что-то вроде мела? Тем не менее, как ни печально, некоторые врачи пользуются данным термином, не разъясняя, что он означает. Если кто-нибудь пытается разыграть с вами эту игру, напомните себе о том, что у вас нет никакой болезни. Нет никакой ужасной инфекции, прогрызающей ваш позвоночник. Когда раздражение прекратится (а оно прекратится), воспаление пройдет и боль ослабнет.
Теперь, когда вы ясно представляете картину развития боли типа 2, вам понятно, почему она ослабевает при наклоне впе-ред. Такой наклон снимает давление с костей, расположенных на задней поверхности позвоночного столба, и источник раз-дражения временно исчезает. И напротив, всякий раз, когда вы прогибаете спину назад — из-за неправильной осанки, во время беременности, из-за выступающего живота при ожирении, давление увеличивается и боль усиливается. Часто эти сопутствующие состояния ошибочно считают истинными причинами болей в поясничном отделе. Толстые люди иногда принимаются ху¬деть, веря в то, что боли в спине пройдут, когда они сбросят вес. Их ожидает неизбежное разочарование, поскольку потеря веса, хотя и является фактором, частично снижающим нагрузку на позвоночник, никак не может решить проблему высохшего диска или изношенного сустава.
При болях типа 1 и 2 очень важную роль играет осанка. Если вы скептически относитесь к данному утверждению, проделайте несложный опыт. В качестве примера возьмем ваш лучезапяст-ный сустав. Для начала сожмите правую руку в кулак и выбросьте ее вперед так, чтобы костяшки пальцев торчали наружу. Левой ладонью хорошенько шлепните спереди по сжатому кулаку. Как видите, данное действие оказывает давление, но никакого дискомфорта ваше правое запястье не испытывает. Теперь раскройте кулак, полностью распрямите и растопырьте пальцы и к тому же по возможности выгните их вверх примерно так, как делает дорожный полицейский, требуя остановиться. Шлепните по кончикам пальцев, направив движение к себе вдоль оси руки. Вы немедленно почувствуете боль в запястье. Разница между этими двумя ситуациями иллюстрирует разницу между ситуаци¬ями, когда внешняя сила приложена к позвоночнику, находящемуся в нейтральной позиции, и к позвоночнику уже полностью нагруженному. В первом случае, когда вы сжимали руку в кулак, сустав запястья был «нейтрален» и имел достаточно «слабины», чтобы амортизировать толчок. Во втором случае, когда пальцы были полностью напряжены, запястный сустав находился в крайнем возможном положении и никакой «слабины» уже не было. Результатом стала испытанная вами боль. Для позвоночника человека с плохой осанкой иногда бывает достаточно, чтобы человек ступил с тротуара на мостовую.
К сожалению, не существует закона, который регулировал бы порядок появления болей типа 1 и типа 2. Так что если вы являетесь обладателем болей обоих типов, больно вам будет и при наклонах вперед, и при откидывании назад — либо одновременно, либо попеременно, как уж сложатся дела. По правде говоря, я часто удивляюсь тому, что такие вещи случаются не слишком часто. В конце концов, то же самое высыхание, вызывающее вспучивание одной из сторон диска, ведет к потере его высоты и к изнашиванию позвоночных суставов. Пожалуйста, вот вам комбинация 1+2! Тем не менее у большинства людей отчетливо преобладает один из типов, и именно он и предопре¬деляет тактику лечения.
Причины болей типа 3
Изношенный диск, как будто ему мало неприятностей типа 1 и типа 2, может стать еще и причиной болей типа 3 — защемления нервов. Когда центр диска теряет влагу и кости смещаются, внешняя его оболочка выпячивается наружу и может поэтому стать прямой или косвенной причиной давления, ока¬зываемого на нерв.
Перед тем как начать разъяснять подробности процесса, мне хотелось бы вставить словечко относительно терминологии, на случай, если кто-нибудь начнет вовлекать вас в игру «Говорим по-докторски». В этой книге я использую выражения «вспучив¬шийся диск» и «выступающий диск» как равноценные термины.
Я выбрал их потому, что они вполне понятны и не нуждаются ни в каких дополнительных пояснениях. Однако может слу-читься, что ваш врач для описания того же самого явления воспользуется каким-нибудь другим термином. Он может сооб¬щить о грыже диска, о его прободении, разрыве, выпадении, трещине, раздувании… Все это одно и то же. Вам могут ска¬зать, что диск секвестрировался, то есть диск настолько раздуло, что какая-то его частичка оторвалась. Это просто еще одна стадия того же самого процесса.
Как мы уже знаем, одна из сторон каждого диска располагается очень близко к тому месту, где главная нервная ветвь по-кидает позвоночный канал. Если эта сторона диска начнет хоть немножко выступать, она с легкостью может коснуться нерва. Любой незначительный контакт в форме касания, потирания или сжатия способен вызвать острую боль. Таким образом, диск может оказать прямое давление на нервный корешок. (Непрямое воздействие диска на нерв имеет место при болях типа 4, и этот вопрос мы рассмотрим в следующем разделе.)
Когда нерв зажимается диском, проблема становится вдвойне сложной. Кроме физического давления, испытываемого нервом, он подвергается и химическому раздражению, вступая в контакт с ядром диска. В центре диска содержится вещество, которое, как ни странно, весь остальной организм отказывается принимать за свое и потому пытается с ним бороться. Такая попытка вызывает сильное воспаление и пронзительную боль. Поскольку раздражается в основном нерв, а не диск или сустав, и поскольку эти симптомы проявляются по пути следования нерва, основным источником боли становится не спина, а нога.
Тот самый отрыв частицы диска, о котором говорилось двумя абзацами выше, достаточно редко встречается у людей с защем¬ленным нервом, а они, в свою очередь, составляют явное меньшинство тех, кто страдает от болей в спине. Тем не менее мне доводилось встречать много случаев разрыва диска, и диагностирование их бывает сложной задачей. Когда этот маленький кусо¬чек диска отрывается и втягивается в канал нерва, врача могут привести в замешательство наблюдаемые им проявления. Сам диск, освободившись от давления, вызвавшего его вздутие, теперь почти не вызывает боли. Отделившийся фрагмент диска, не будучи связанным с организмом нервами, вообще ничего не чувствует. А вот нерв, получая раздражение от оторвавшегося кусоч¬ка, может демонстрировать странный набор симптомов. Если кусочек диска примостился в нервном канале, например под су¬ставом, боль будет усиливаться при отклонении назад (симптом типа 2) и в то же время будет несомненным наличие раздраже¬ния нерва и боль в ноге, характерная для типа 3. Когда дело доходит до диагностики, секвестрированные диски представляют известную трудность. Кроме того, это как раз те самые редкие случаи болей в спине, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство. Самый простой способ прекратить странствия кусочка диска, вызывающие кучу неприятностей, — это хирургическое его удаление.
Хотя я уже подчеркивал, что ущемление нерва не обязательно вызывает более сильную боль, чем боли типа 1 и 2, можно наверняка сказать, что боли в ноге типа 3 бывают очень острыми. Особенно живо я помню несчастного мужчину, клерка лет сорока, который клялся, что единственное терпимое для него положение — на четвереньках.
Этот человек был уже госпитализирован, когда я впервые увидел его. Он почти все время упорно стоял на четвереньках. Он пребывал на четвереньках в постели. Он принимал пищу, стоя на четвереньках. Он отправлялся в ванную и возвращался оттуда на четвереньках. Весь медицинский персонал отделения считал его каким-то эксцентриком. Однако, как ни странно, при исследовании выявились признаки, которые нельзя было игнорировать и которые этот человек при всем желании не мог бы симулировать. Можно было сделать единственное заключе¬ние: подобно многим людям с болями типа 3, этот страдалец обнаружил, что боль ослабевает, когда он прогибает спину. А поскольку боль в ноге была исключительно острой, большую часть времени он стоял на четвереньках, позволяя силе тяготения изгибать за него его спину. И действительно, мы обнару¬жили, что у этого мужчины был вспученный диск, оказываю¬щий давление на нерв, — состояние, которое можно снять хи¬рургическим путем. Мы прооперировали его и избавили от боли типа 3.
Когда имеет место раздражение нерва, боль вспыхивает вдоль всего нервного ствола и всех его ответвлений. Создается впечатление, что боль частично исходит из других частей тела, обслуживаемых данным нервным стволом, например, из бедер или икр. Все четыре типа распространенных болей в спине дают симптомы, связанные с ногами, но лишь тип 3 с его сме¬сью острого воспаления и прямого давления на нервный коре¬шок может вызывать столь пронзительную и неожиданную боль в ноге. Это единственное состояние, которое действительно можно определить как «седалищное».
Причины болей типа 4
Четвертый тип распространенных болей в спине и ногах тоже является результатом сплющивания диска, вызванного его высыханием, старением и повседневным функционированием. По мере того как диск становится все более плоским, раздуваясь в ширину, соседние позвонки значительно сближаются. Как мы видели ранее, корешки нервов выходят из позвоночного канала через просветы между парами позвонков. Места их выходов являются не какими-то отверстиями, а просто просветами. Когда эти просветы сужаются, может произойти защемление проходящих через них нервов. Защемляют их, конечно, кости, но неприятности начинаются с диска, поскольку он перестает удерживать кости на нужном расстоянии друг от друга. Такое сужение спин¬ного канала часто называют спинальным стенозом — еще одно из словечек на «докторском», которое звучит очень страшно, хотя таковым не является. «Стенозный» означает попросту «узкий», и если вам сообщают, что у вас узкий позвоночный канал, пугать это должно не больше, чем если вам скажут, что у вас тонкие волосы. Кроме того, проблему представляет не сам тес¬ный канал, а отсутствие в нем места для нервов.
Нервы, как и прочие части вашего организма, нуждаются й нормальном кровоснабжении. По мере старения позвоночника с его костями происходят изменения, начинающие нарушать нор¬мальное кровоснабжение Костные разрастания, называемые остеофитами, появляются на задней стороне барабанообразных тел позвонков и постепенно проникают в позвоночный канал. Другие наросты развиваются на сторонах изношенных позвоночных суставов, перекрывая и без того небольшие просветы, через которые проходят нервы. Нервы эти начинают потихоньку зажиматься. Обычно в состоянии покоя нервы и в этом случае получают достаточное питание. Однако когда они активизируются, посылая, например, сообщения в ноги во время ходьбы, им необходи¬мо дополнительное питание, которого они не могут получить.
Вот тогда и начинаются боли в ногах. Ощущение затекших или «резиновых» ног схоже с тем, которое наблюдается при недостаточном кровоснабжении самих мышц. Часто подобное состояние облегчается при наклонах вперед, поскольку в этом положении выходные каналы нервов приоткрываются, сам канал расширяется и нервы получают возможность подкормиться.
Как же определить, является ли защемление нерва (при предположении, что таковое существует) результатом прямого контакта диска с нервом или результатом сближения двух соседних позвонков? Возможно, на этот вопрос и не удастся дать точный ответ. Многое здесь может сказать ваш возраст. Если вы моложе 60 лет, то, скорее всего, защемление нерва произошло из-за прямого контакта данного нерва с диском. Если же вы старше 60 лет, то растет вероятность того, что нерв зажат между двумя соседними позвонками: людей постарше обычно не беспокоят недавно выпятившиеся диски. Различны и типы болей. Боль типа 3 бывает внезапной, усиливающейся при сгибании. Боль типа 4 характеризуется «омертвением» ног, возникающим при активных движениях и исчезающим в состоянии покоя и при наклоне вперед. Могут одновременно наблюдаться оба типа болей. Однажды я оперировал пациента по поводу оторвавшегося кусочка диска, вызывавшего симптомы типа 3. Через несколько месяцев после операции пациент позвонил мне и спросил, почему он не только избавился от острых болей, но и может теперь ходить, не ощущая этого ужасного тянущего ощущения в обеих ногах. Удалив часть кости с крыши позвоночного канала, чтобы обнаружить оторвавшийся кусочек, я заодно устранил проблему сжатия корешков нервов, вызывавших боли типа 4, о которых пациент в свое время даже не упомянул.
Когда нервные импульсы блокируются в какой-либо одной точке, помехи распространяются по всей протяженности нерва. Правильное функционирование такого нерва нарушается, и последствия этого ощущаются в дальних уголках нервной системы. Вы теряете контроль над частью мышц. Реакции, которые мы называем рефлексами, блокируются, данный нерв перестает передавать осязательные ощущения. Вот почему в предыдущей главе сказано, что если вы прошли мышечный тест (вставая на цыпочки и ходя на пятках), рефлекторный тест (коленный и ахиллесова сухожилия) и тест на чувствительность (нанося уколы в ступни и икры), значит, вряд ли у вас могут быть боли типа 3 с потерей нервной проводимости.
Прежде чем вы в ужасе уроните эту книгу, убедившись, что у вас боли типа 3, которые вскоре парализуют вашу нервную систему, я хочу успеть сделать несколько важных замечаний. Тип 3 — прямое давление на нерв вспученным диском — не только редко встречается, но обычно ограничивается столь незначительным давлением, что боль от раздражения нерва, как правило, не влияет на функционирование этого нерва. Проще говоря, не теряется ни мышечная сила, ни рефлексы, ни чувствительность. Наконец, даже в тех редких случаях, когда дав¬ление на нерв происходит достаточно долго и с достаточной интенсивностью, чтобы нарушить прохождение нервных им¬пульсов, функциональные способности снижаются только у одного нерва, обеспечивающего в самом худшем случае работу двух-трех мышц или чувствительность небольшого района кожи. Понятно, что последствия этого серьезны и могут отразиться на двигательных возможностях ног, но ни о каком общем параличе не может быть и речи.
Если вы прочли мои объяснения со скептической улыбкой, возможно, теперь вы говорите себе: «Что же, он довольно лов-ко все это преподносит. Но с чего он взял, что защемленный нерв подействует именно на нижние части ног? Разве у меня нет других нервных ответвлений, идущих в другие части ног да и в остальные части тела? Разве не может мой защемленный нерв (если предположить, что у меня такой есть) оказаться нервом, идущим, скажем, к колену или к бедру, а то и вовсе к пупку?»
Ответ на ваш вопрос таков: да, это возможно, но очень маловероятно. Я опять исхожу из принципа, что обычно проис-ходят самые обычные вещи.
Уже в начале этой главы я указывал на то, что по мере постепенного старения и изнашивания позвоночника его наиболее нагруженные места становятся все более подверженными различным неприятностям. Все диски со временем теряют влагу и сплющиваются, но неприятности доставляют те диски, которые находятся под сильным механическим давлением.
Специалистам-остеопатам по опыту известно, что в связи с существованием фактора нагрузки три диска вашего позвоноч-ника дают гораздо больше неприятностей, чем все остальные, вместе взятые. Один из них находится в шейном отделе — это диск С5—6. Неприятности, связанные с ним, похожи на те, кото¬рые проявляются в поясничном отделе, однако шейные случа¬ются примерно в два раза реже. По статистике, особенно много хлопот доставляют два диска в самом низу вашей спины — L4—5 и L5—S1. Они могут защемить нервы, идущие в нижние конечности, и именно потому проводятся тесты. Эти два места позвоночника дают более 80% случаев защемления корней нервов, связанных с поясничными болями. А если в счет включить и еще один вышележащий диск L3—4 (способный травмировать нерв, обеспечивающий коленный рефлекс и чувствительность внутренней поверхности икры), то выяснится, что речь идет об источниках более чем 90% заболеваний, связанных со сжатием нервных корешков дисками пояс¬ничного отдела. Иными словами, если у вас есть проблемы с дисками в поясничном отделе и при этом пострадала нервная система, можно быть более чем на 90% уверенным в том, что симптомы появятся в нижних частях ног.
Теперь, когда вы уже знаете, каким образом обычно развиваются сценарии всех четырех типов распространенных болей в спине, посмотрим, как вы справитесь с необыкновенным пациентом, которого когда-то пришлось диагностировать и лечить мне.
Сцена I. Новый пациент, женщина, которую я буду называть Френсис, явилась ко мне со знакомой историей. У нее затяжные боли в районе поясницы. Боль уже не такая острая, как была поначалу, но длится несколько недель. Отдается боль и в правую ягодицу, а также по задней поверхности бедра. Задавая вопросы и проводя осмотр, я установил, что мышцы во всей ноге действуют как обычно, коленный и ахиллесов рефлексы в норме, не потеряна чувствительность ни на ступне, ни на икре. При наклонах вперед боль в спине усиливается.
Я и установил такой диагноз, предписал соответствующее лечение, и боли в спине у Френсис ослабли.
Сцена II. Шестью месяцами позже Френсис вновь приходит ко мне в кабинет по поводу нового приступа болей в спине. Она сообщает, что старые боли появились вновь, а затем вдруг исчезли, но зато появился новый тип боли — в правой икре. По ряду симптомов это было похоже на ту же самую старую проблему, но вскоре я выявил и разницу. Теперь боль отмечалась по всей длине правой ноги вплоть до кончиков пальцев. Исчез рефлекс в правом ахиллесовом сухожилии, исчезла и чувствительность к уколам на внешней стороне стопы.
Что же произошло? Вот пациент, у которого исчезла боль типа 1. Теперь все указывает на тип 3. Дополнительные тесты подтвердили мое подозрение: боли типа 1 резко прекратились, потому что выступавшая часть диска оторвалась и прекратила давить на сам диск. Этим могло бы объясняться внезапное прекращение болей. Но как объяснить тут же возникшие боли типа 3? Видимо, оторвавшийся фрагмент диска застрял около нерва, вызвав симптомы типа 3 и соответствующие последствия.
Какое же принять решение? Поскольку корректирующие упражнения не приносили Френсис облегчения и состояние ее ухудшалось, она вошла в ту небольшую группу пациентов, которые действительно нуждаются в хирургической операции. В операционной я извлек из позвоночника Френсис оторвавшийся кусочек диска. Проблема была решена, и состояние ее стало быстро улучшаться.
Сцена III. Прошло еще восемнадцать месяцев. Угадайте, кто опять появился у меня в кабинете с жалобами на ужасные боли в спине? Еще один вспученный диск? Еще один блуждающий фрагмент? Ничего подобного. Френсис продемонстрировала мне абсолютно новый набор симптомов и реакций. К этому времени я уже знал ее достаточно хорошо и был уверен, что она не симулирует и ничего не преувеличивает. Я вновь взялся подробно исследовать ее состояние. Теперь боль из спины отдавалась в ягодицы и в ноги. Никаких симптомов типа 3. Исключил я также и повторения типа 1, поскольку наклон вперед не был для нее особенно .болезненным. Пожалуй, при нем боль даже ослабевала. А вот и подсказка: больнее всего ей прогибаться в спине назад. Френсис, избавившаяся от болей типа 1 и типа 3, явилась совершенно несомненным случаем болей типа 2!
В это трудно поверить, правда? Однако понять это все-таки можно, зная механизм распространенных типов болей в спине. Тот же самый диск, который вызывал боли типа 1, когда его вспучило, и боли типа 3 в период «странствующего фрагмен-та», теперь косвенным образом был виноват в болях типа 2. Сплющившись, этот диск позволил косточкам позвоночных су¬ставов слишком сблизиться, и они начали тереться друг о дру¬га, вызывая боль.
К счастью, ко времени этого визита Френсис была достаточ¬но хорошо знакома с анатомией спины и потому охотно приня-ла мои объяснения и стала выполнять предписанные мной уп¬ражнения на растяжку, на укрепление мышц и на выработку правильной осанки. Состояние Френсис быстро улучшалось, и, насколько мне известно, сейчас она живет нормально без ка¬ких-нибудь серьезных проблем со спиной — старых или новых. Если бы дела обстояли по-иному, я, вероятно, узнал бы об этом первым.
Сцена IV. Она еще не произошла, но давайте заглянем в будущее. Двадцать лет спустя Френсис вновь приходит и рас-сказывает странную историю. Со спиной все в порядке, хотя иногда она побаливает, но вот ноги всерьез беспокоят Френсис. Стоит ей погулять четверть часа, и она чувствует, будто ноги у нее набиты булавками. Дела обстоят так плохо, что ей прихо¬дится останавливаться и искать местечко, где она могла бы присесть. При наклоне/вперед (положение, в котором она чув¬ствует себя не слишком уверенно) через несколько минут симп¬томы в ногах исчезают. Френсис готова опять отправиться в поход и повторить весь цикл заново.
Что-нибудь новенькое? Вряд ли. Это типичная симптоматика болей типа 4, результат сужения позвоночного канала и просве¬та, через который проходит нерв, — и все по вине старого нашего знакомого, сплющившегося диска. Серия событий, вызвавшая у Френсис боли типа 2, плюс возникшие за это время костные разрастания привели к появлению постоянного давле¬ния на корешки нервов, а следовательно, к потере в них нор¬мального кровообращения.
Возможно, помочь Френсис будет просто — с помощью но¬вого набора упражнений, или сложно — проведя хирургическую операцию. Однако диагностировать проблему и найти ее решение не так трудно.
Какими бы хитроумными ни были истории болезни, подоб¬ные описанной выше, они не могут служить доказательством того, что спина остается для медицины загадкой. Я убежден в том, что всякий связанный с нею недуг, сколь бы сложным и загадочным он ни казался, может быть правильно диагностиро¬ван и излечен. Любой специалист способен это сделать при наличии опыта, настойчивости и сотрудничества со стороны пациента.
Поверьте, я не собираюсь утверждать, будто медицинский мир знает все, что стоит знать о спине, а в особенности о том, что ей докучает. Безусловно, не установлен еще ряд важных фактов и ряд вопросов остается без ответа. К примеру, что же такое в дисках заставляет их терять влагу? Полного ответа на этот вопрос не знает никто. А почему болят изношенные суставы? Никому не известно. Какие механизмы боли начинают дей¬ствовать при прикосновении диска к нерву? Эксперименты по¬казывают, что одного давления для такого уровня боли недоста¬точно, а химизм процесса понятен не до конца, так что исчерпывающего объяснения пока нет. А как там насчет взаи¬моотношения изнашивания и механических нагрузок? Является ли оно результатом повышенной активности или просто ситуа¬ции повышенных нагрузок делают его более явным? Перевеши¬вает ли польза от повышенной двигательной активности вред раннего изнашивания, вызываемый той же самой активностью? Мы полагаем, что это так, но окончательного ответа не знает никто.
Лично я считаю (и уже говорил об этом), что признаки изна¬шивания частей позвоночника — это часть нормального про-цесса старения. Несколько лет назад громко обсуждался тот факт, что вскоре после того как тракторы начали снабжаться фарами, многие фермеры стали страдать от «нового» недомогания, прозванного «тракторная спина». На самом деле это была старая добрая боль в спине, возникающая, правда, в новых обстоятельствах. Установка фар сделала возможным пахоту и днем и ночью, то есть в два раза дольше, чем раньше. Однако, по моему мнению, само по себе пребывание на сиденье тракто¬ра ни у кого и никогда не вызывало серьезных проблем со спиной, и говорить об этом так же безответственно, как говорить, что именно фары заставляют спину болеть. Попросту очень длинный рабочий день стал создавать очень продолжительное напряжение, в связи с которым нормальное изнашивание позвоночника стало болезненным процессом.
Несомненно, некоторые виды деятельности гораздо чаще вызывают появление недугов, связанных со спиной. Научные ис-следования показали, что чаще обычного боли в спине появляются у шахтеров, литейщиков, медсестер, портовых грузчиков и операторов, работающих на тяжелом оборудовании. Последняя группа исследовалась особенно внимательно в связи с пред¬положением о существовании прямой связи между воздействием вибрации и степенью старения дисков. Проблема состо¬ит в том, что ученые попытались поставить телегу впереди лошади: где тут причина, а где тут следствие? Действительно ли повышенный уровень болей в спине отражает процесс уско¬ренного старения позвоночника, вызванного очень тяжелой ра¬ботой, или же работа, требующая высоких физических нагрузок в неудобных положениях, лишь усиливает заурядные спинные боли?
Один из моих пациентов, который мог бы возложить вину за износ позвоночника на свою тяжелую работу, был кузнецом. Да, у нас еще есть кузнецы, вручную машущие молотом. Этому кузнецу было тридцать два года, и он подковывал лошадей с десятилетнего возраста. Став взрослым, он занимался своей тя¬желой работой по двенадцать часов в день. Всякий раз, приби¬вая подкову, он должен был сгибаться в пояснице, а затем, находясь в неподвижном положении, удерживать вес ноги ло¬шади и махать тяжелым молотом. Неудивительно, что у него болела спина. Он не погрешил бы против истины, заявив, что износил ее в’; результате тяжкого труда. Немногие из нас могут сделать такое заявление, независимо от того, чем мы зарабаты¬ваем себе на жизнь и сколь прилежно трудимся.
В этой истории достойно восхищения то, что кузнец этот, несмотря на свой в полном смысле слова износившийся позво-ночник, продолжает заниматься тем, чем ему хотелось зани¬маться, в том числе и своей работой. Изношенность дисков и суставов не лишила его возможности выполнять свое дело — просто работать стало труднее. Как и все люди, страдающие от болей в спине, он может рассчитывать на то, что со временем его состояние облегчится. А пока ему пришлось наполовину сократить свой рабочий день. Я разработал для него программу, позволяющую контролировать его боли и помогающую ему изменить образ жизни в той области, где она не связана с работой, чтобы дать спине побольше отдыха в промежутках между необходимыми занятиями.
Пример с кузнецом заставляет задуматься о двух важных вещах (которым, собственно говоря, эта книга и посвящена).
Во-первых, больная спина со временем самовосстанавливает¬ся. Как я уже говорил, невозможно предсказать, что произойдет с конкретным индивидуумом в процессе его старения, однако статистика говорит, что боли в спине наиболее распространены среди лиц среднего возраста. Обретая стабильность, спина беспо¬коит меньше. Диск разрушается до определенного предела, а по¬том стабилизируется в каком-то состоянии. По мере того как вы стареете, позвоночник укорачивается и вы становитесь меньше ростом. В то же время кости спины обзаводятся наростами — остеофитами, которые окружают диск, помогая стабилизировать его положение. Говоря иными словами, в отличие от общеприня¬того мнения, мы утверждаем, что костные разрастания не всегда приносят вред. Скорее, они даже частично помогают решить проблему. Наросты на костях доставляют неприятности лишь при болях типа 4, то есть получается, что слишком много хоро¬шего — это уже чересчур. Другой аспект того же восстановительного процесса — способность ваших суставов видоизменяться в соответствии с новым положением вещей, избавляясь от излишнего давления и освобождая путь для нервных волокон.
Во-вторых, практически все меры, которые необходимы для того, чтобы по ходу дела контролировать состояние вашей спи¬ны, вы способны предпринять самостоятельно.
Многие из моих пациентов, услышав об этих фактах, воспринимают их скептически. Они всегда полагали, что если уж спина заболела, то со временем дела будут обстоять все хуже. Однако, как мы уже убедились, по мере старения (скажем, после 65 лет) состояние спины стабилизируется; это происходит у всех, независимо от наличия или отсутствия болей. И по мере того, как уменьшается ее подвижность, когда она все реже сгибается и скручивается, ее слабые места все реже подверга¬ются напряжению. Трудно ожидать на седьмом десятке лет появления болей, вызванных механическими причинами. (Преста¬релые люди подвержены спинным болям, вызванным другими причинами, которые описываются далее в этой главе, однако состояния эти имеют не механическую природу и встречаются довольно редко.)
Мне приходится также убеждать своих пациентов в том, что волшебные свойства самовосстановления проявляются каждый раз, когда спина получает настоящий покой. Я понимаю, что воспринять этот совет трудно, тем более в тот момент, когда боль особенно сильна и страдающим людям хочется, чтобы в их отношении были предприняты какие-нибудь кардинальные меры. Однако на самом деле решение их проблем далеко не эффектно. Все приходится делать шаг за шагом, мало-помалу изменяя осанку (что позволяет разгрузить пораженное место), делая упражнения на растяжку (что помогает снизить уровень боли), потихоньку изменяя свои повседневные привычки (что позволяет устранить дискомфорт). Здесь нет никакой магии, но эти методы срабатывают, и сознание этого факта успокаивает, что, в свою очередь, помогает исцелиться.
Редко встречающиеся случаи болей в спине
Теперь, когда мы подробно рассмотрели причины, следствия и симптомы наиболее распространенных болей в спине, вы, возможно, подумаете, что я не интересуюсь иными видами боли. На самом деле я как профессионал занимаюсь всем диапазоном проблем, связанных со спиной. Однако для детального их рассмотрения пришлось бы написать книгу, по объему пре¬вышающую эту во много раз, причем большинство читателей не извлекло бы из этой книги никакой пользы для себя. В нее пришлось бы включить описания таких недомоганий, которые встречаются один раз на тысячу, а то и реже. Все подобные недуги, вместе взятые, составляют менее 5% всех жалоб пациентов. Причем жертвы этих редких недомоганий вряд ли что-то выиграют, прочитав книгу, поскольку как раз эти 5% не смогут помочь себе в своей беде. В то же время, как ни удивительно, некоторые из таких болей вписываются в хорошо знакомые нам механические стереотипы. С ними можно разделаться таким же образом, как и с рассмотренными выше четырьмя типами распространенных болей.
Если у вас отмечаются симптомы, не совпадающие с описанными в этой главе, рекомендую вам попросить врача провести тщательный осмотр. Даже если вы уверены, что ваши неприятности соответствуют одному из четырех типов, возможно, вам будет полезно узнать кое-что и о более редких случаях недомоганий, поскольку может возникнуть нужда отличить их от ряда состояний, выступающих под маской таких впечатляющих наименований, как остеоартрит позвоночника, который, как мы убедились, является попросту воспалением сустава.
Итак, вот краткие описания некоторых менее распространенных болезней позвоночника, о которых вы можете услышать.
Лнкилозируюший спондилит
Появляющийся в основном у молодых людей, анкилозирую-щий спондилит вызывает распространяющееся воспаление позвоночных суставов и может поразить также тазобедренные, коленные, крестцовые суставы. Характеризуется он заметным сглаживанием поверхности поясницы, затрудненностью движений груди и четко выраженной потерей подвижности позвоночника, в особенности заметной по утрам. По мере развития болезни все больше ограничивается подвижность позвоночника из-за сращивания всех позвонков. Заболевание может спонтанно приостановиться на любой стадии.
Возникающую в результате острого воспаления боль можно снять применением противовоспалительных лекарств. Надлежа¬щее лечение должно включать инструкции по выработке правильных повседневных привычек, например, таких, как сон без подушки, на тот случай, если позвоночник полностью окостенеет, чтобы это произошло в оптимальном положении. Устойчи¬вые деформации могут потребовать серьезных хирургических операций.
Рак позвоночника первичный
Это исключительно редко встречающееся заболевание может быть результатом возникновения опухоли позвонков, костного мозга, нервов, мышц или фиброзных тканей позвоночника. Ха¬рактеризующийся местной чувствительностью и местными болями, не снимающимися в результате отдыха или специальных упражнений, первичный рак позвоночника может быть обнару¬жен анализами крови и образцов костей, компьютерной томо¬графией или магниторезонансными исследованиями.
При лечении могут быть использованы все три способа: хи¬миотерапия, лучевая терапия и хирургия.
Рак позвоночника вторичный
Хотя он встречается чаще, чем первичный, болезнь эта остается сравнительно редкой. Сам термин «вторичный» означает, что рак возник в каком-то другом органе, чаще всего в легких, молочной железе или простате, а затем распространился на позвоночник. Однако человек, у которого на фоне рака какого-то органа появились боли в спине, вовсе не должен предпола¬гать, что боли эти являются симптомом вторичного рака позво¬ночника. Очень может быть, что это обычные боли в спине, вызванные обычным изнашиванием позвоночника и никак не связанные с раком.
Лечение вторичного рака позвоночника то же, что и при первичном раке, и может проводиться одновременно с лечением первичного источника болезни. Поскольку рак молочной железы и рак простаты реагируют на гормоны, лечение в этих случаях, вероятно, будет включать и гормонотерапию.
Остеопороз
При этом состоянии, как правило, появляющемся в преклонном возрасте, кости позвоночника (и всего остального организ¬ма) истончаются. Хотя наружный диаметр и форма костей остаются неизменными, внутренняя масса кости постепенно исчеза¬ет. Этот процесс проходит без боли, и его можно считать одним из аспектов нормального старения.
Иногда, особенно у женщин после климакса, потеря костной ткани становится значительной, что может привести к неприятностям. Сам по себе остеопороз не мешает, но когда какая-то из слишком истончившихся костей ломается, она доставляет ту же боль, какую доставляет любой перелом. Барабанообразное тело какого-нибудь позвонка может вдруг разрушиться даже от такого безобидного события, как неосторожный шаг, чихание или кашель. Потом перелом зарастет и боль исчезнет, но множественные переломы могут привести к изменению формы позвоночника и появлению «старушечьей спины» — сгорбленной, с опущенными плечами.
Сопутствующие остеопорозу механические проблемы лечатся так же, как обычные боли в спине. Самое лучшее лечение остеопороза — это профилактика через формирование крепких костей в молодости. Уже появившийся остеопороз трудно ле¬чить, и процесс может оказаться необратимым. Лечение включает в себя гормонотерапию, прием специальных лекарств, та¬ких, как препараты фтора, кальцитонин и паратгормон; применяются витамин D и большие дозы кальция. Настоятельно рекомендуется изменение образа жизни, в том числе отказ, от курения и алкоголя, соблюдение сбалансированной диеты и за¬нятия физическими упражнениями.
Болезнь Педжета
При этом недомогании повторяющиеся эпизоды разрушения костей перемежаются попытками их самовосстановления. Это аномальное состояние может наблюдаться в любой части скелета, в том числе и в позвоночнике. В результате изменения формы костей позвоночника возникает его деформация с характерным изменением осанки. Кости начинают разрастаться в сторону позвоночного канала, вызывая позвоночный стеноз и боли от хронического сжатия нервов. Это заболевание редко встречается у людей моложе 40 лет.
Ревматическая болезнь
Не все больные ревматизмом страдают ревматоидным артритом. Ревматическая болезнь может принимать разные формы и поражать самые различные органы — от почек до нервной системы. Мы уже уяснили, что артрит означает воспаление суста¬ва, вызванное самыми различными причинами. Так что ревматоидным артритом можно назвать лишь такое состояние, когда ревматическая болезнь вызывает воспаление суставов.
Человек с ревматоидным артритом, как правило, страдает от воспаления множества суставов, в том числе и позвоночных. Первичный диагноз может быть подтвержден анализами крови и рентгенограммами, показывающими типичную деформацию суставов. При поражении позвоночника проблемы возникают скорее в шейном отделе, чем в поясничном.
Лечение включает прием медикаментов, начиная от аспирина и кончая инъекциями соединений золота и стероидов. Наряду с этим необходимы выработка правильных положений для отдыха, занятия упражнениями, изменение стереотипов повседневных действий, применение специальной экипировки. Для восстанов¬ления поврежденных суставов может понадобиться хирургия.
В соответствии с данными Американской ассоциации ревматизма 5 из 20 пациентов с ревматоидным артритом восстанав-ливают свое здоровье полностью и еще 5 излечиваются, сохранив мелкие остаточные деформации. Лишь у 10% пациентов остаются серьезные проблемы с суставами.
Болезнь Шойермана
Некоторым это явление известно как юношеская сутулость. Болезнь эта встречается, как правило, в возрасте 11—14 лет. Спина принимает сутулую, изогнутую форму, что является следствием дефекта роста какого-то позвонка, принимающего не барабанообразную, а клинообразную форму.
Легкие случаи лечат методами физиотерапии, улучшающими осанку, и применением бандажей. Тяжелые случаи у взрослых изредка требуют хирургического вмешательства для корректировки положения позвоночника.
Сколиоз
Из всех жертв сколиоза более всего прославился, по крайней мере в художественной литературе, герой Виктора Гюго горбун Квазимодо. К счастью, сколиоз очень редко принимает столь крайние формы. Типичный случай — это неправильный изгиб позвоночника, легкая горбатость и менее заметное выступание одной части грудной клетки. Состояние это, чаще поражающее девочек, начинается в подростковом возрасте, когда позвоночник скручивается и изгибается на одну сторону. Чаще всего сколиоз наблюдается в верхней части спины, и хотя причины его неизве¬стны, мы полагаем, что какую-то роль играет фактор наслед¬ственности. Сколиоз также может быть результатом родовой травмы, несчастного случая, последствием операции на грудной клетке и мышечного дисбаланса, вызванного параличами.
В период роста пациента лечат упражнениями и применени¬ем бандажей. У взрослых сильное искривление можно скоррек-тировать только хирургическим путем. Сколиоз, поражающий поясничный отдел, может сопровождаться обычными болями в спине. Более типичный сколиоз в верхней части позвоночника, как правило, является безболезненным.
Около 15% всего населения поражено сколиозом, однако в большинстве случаев он настолько слабо выражен, что люди и не знают о его наличии. В этих случаях в лечении нет нужды.
Другая, совершенно особая форма сколиоза (кстати, этот термин означает «аномальный изгиб позвоночника») проявляется в преклонном возрасте. У некоторых людей естественный процесс изнашивания позвоночника происходит столь интенсивно, что спина начинает изгибаться. Процесс этот называют дегенеративным коллапсирующим сколиозом. Вместо обычного симметричного изнашивания всего позвоночника диски и суставы теряют стабильность и в пояснице появляется изгиб, доставляющий болезненные ощущения. Могут помочь упражнения и выработка осанки, но в ряде случаев сильные боли устраняются только хирургическим вмешательством.
Расщепленный позвоночник
Я включил это явление в свой список только потому, что многие люди полагают, будто оно является причиной болей в спине. Недоразумение основано на неправильном применении термина, поскольку само по себе это состояние не является бо¬лезненным или опасным. Существуют и крайние его формы, но встречаются они очень редко и для их обозначения использует¬ся другой термин.
На ранней стадии эмбрионального развития позвоночник и спинной мозг имеют форму двух плоских узких вытянутых лепе¬стков в районе будущей спины. По мере развития эмбриона лепестки эти сворачиваются в две трубки — одна внутри другой. Иногда внешняя трубка, из которой формируются кости позвонков, захлопывается не до конца, и в ней остается разрыв, через который есть доступ к спинному мозгу. Наиболее крайние случаи выявляются сразу после родов, поскольку при таком дефекте спинной мозг младенца и нервы выпирают под кожу. Состояние такое называют менингомиелоцеле. В слабовы-раженной форме это явление наблюдается, как правило, в каком-нибудь одном позвонке, причем щель в нем бывает настолько узкой (1—2 мм), что существование ее иногда устанавливается только спустя многие годы, когда по какой-то причине проводится рентгеноскопия позвоночника. Щель эта бывает заполнена плотной фиброзной тканью, и позвоночник функционирует нормально. Столь мелкий дефект не бывает причиной болей в спине.
Спондилит
Спондилит — это воспалительный процесс в позвоночнике, вызванный инфекцией или химическим раздражением. Если причиной воспаления является какая-то бактериальная инфекция, иногда его называют остеомиелитом позвоночника. Химическое раздражение может возникнуть вследствие проведения тестов, таких, как дискография, применяемая с целью диагностирования болей в спине. Инфекция может быть осложнением после хирургической операции, последствием травмы спины или вторичным явлением в результате первичного инфицирования какого-то другого органа.
Каким бы ни был источник неприятностей, воспаление и ин¬фекцию обычно лечат антибиотиками, покоем, а иногда банда-жом или корсетом, иммобилизующим позвоночник. Изредка де¬лают хирургическую операцию, чтобы очистить инфицированное место, снять давление или замкнуть пораженный сегмент.
Спондилолистез
Это не заболевание, а механическое состояние, суть которого — смещение одного позвонка относительно другого. Диски никогда не смещаются, но, как ни странно, с позвонками такое изредка бывает. Это может произойти в результате пяти причин: какой-то дефект в суставной системе задней части позвоночника (состояние, называемое спондилолизом, которое будет описано ниже); врожденная аномалия в устройстве позвоночного сустава; крайние случаи изношенности ряда позво-ночных суставов; серьезная травма; поражение позвонков, изменяющее их форму, — например, болезнь Педжета:
У подростков для восстановления правильного положения по¬звонка может потребоваться хирургическая операция. У взрос¬лых легкие случаи лечат теми же методами, что и обыкновенные боли в спине. В тяжелых случаях, сопровождаемых болями, при¬бегают к хирургическому вмешательству.
Дегенеративный спондилолистез, вызванный сильным изна¬шиванием какой-то пары позвоночных суставов, является ло-кальной версией описанного выше дегенеративного коллапсиру-ющего сколиоза. По невыясненным причинам дегенеративное смещение чаще всего отмечается у женщин старше 45 лет на уровне L4—5. Боли являются сочетанием типов 1, 2 и 4. Как и в случае со сколиозом, для снятия давления на защемленный нерв, вызывающий острые боли, может потребоваться хирурги¬ческое вмешательство.
Спондилолиз
Не следует путать его со спондилолистезом (хотя путают их даже врачи), поскольку спондилолиз является дефектом задней части позвонка, обычно поясничного отдела. Хотя причина воз¬никновения этого явления точно неизвестна, полагают, что она является следствием незаросшего перелома, полученного в раннем детстве (до 5 лет). В результате появляется ненормальный разрыв между верхней и нижней частью сустава. Типичным симптомом являются перемежающиеся боли. Хотя спондилолиз может вызвать смещение пораженного позвонка (спондилолистез), это ос-ложнение вовсе не является неизбежным. Да и сам несросшийся перелом далеко не всегда вызывает боли в спине. У населения в целом спондилолиз отмечается примерно у каждого десятого. У коренных обитателей острова Баффинова Земля в арктической части Канады этот показатель достигает 50% — возможно, пото¬му, что тамошние малыши очень часто падают на лед.
На протяжении всей этой книги я исхожу из предположения, что вы, читатель, страдаете не от каких-то редких заболеваний, перечисленных выше, а от наиболее распространенных типов болей в спине. Разумно предполагать именно это. И если мое предположение верно, уверяю вас, что вы не только находитесь в большой компании, но и являетесь счастливчиком, если мож¬но назвать счастливчиком человека, у которого болит спина. Хотя я не собираюсь отговаривать кого-то от посещения врача, мне хочется подчеркнуть, что самостоятельно проводимые про¬цедуры, описанные в этой книге, могут оказаться единственным лечением, необходимым вам, чтобы до конца жизни держать проблемы своей спины под контролем.
